EL
SOLICITANTE:
Nombre:
________________________________________________________
Documento
de Identificación ________________________________________
Nacionalidad
____________________________________________________
Dirección_______________________________________________________
País___________________________________________________________
Teléfono
– Movil – Correo electrónico:_________________________________
DECLARO
BAJO JURAMENTO:
Que,
me obligo a cumplir con las condiciones establecidas para llevar a cabo una
Exposición de Artes Visuales, en la especialidad de ___________________ en las
instalaciones del Museo de Arte Contemporáneo de la Municipalidad del Cusco;
constituyendo la presente una AUTORIZACIÓN EXPRESA para el cumplimiento
de sus condiciones y de sus sanciones de ser el caso.
Lugar
y fecha: ___________________________________________________
________________________
Firma
Legalización de firma.
Esta declaración podrá ser remitida:
·
vía internet a la
dirección: museoartec@municusco.com.pe
·
por fax al número:
084-226701